しろたまセラピールーム個人セッション申込み・お問合せメールフォームです。

【必須】お名前（フルネーム）

【必須】メールアドレス（必ず受信できるもの）

【必須】携帯メールアドレス（当日の連絡先／携帯番号可）

【必須】ご住所

ご希望の日にち《第１希望》

日にちをお選びください ９月４日　−10時〜　×13時〜　−16時〜　−19時〜 ９月７日　×10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月８日　×10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月９日　×10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月11日　−10時〜　×13時〜　×16時〜　−19時〜 ９月13日　○10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月14日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月15日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月16日　×10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月24日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月25日　−10時〜　○13時〜　○16時〜　−19時〜 ９月27日　−10時〜　−13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月28日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月29日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月30日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜

ご希望の時間《第１希望》

10:00〜 　13:00〜 　16:00〜 　19:00〜

ご希望の日にち《第２希望》

日にちをお選びください ９月４日　−10時〜　×13時〜　−16時〜　−19時〜 ９月７日　×10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月８日　×10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月９日　×10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月11日　−10時〜　×13時〜　×16時〜　−19時〜 ９月13日　○10時〜　×13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月14日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月15日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月16日　×10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月24日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月25日　−10時〜　○13時〜　○16時〜　−19時〜 ９月27日　−10時〜　−13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月28日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月29日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜 ９月30日　○10時〜　○13時〜　○16時〜　○19時〜

ご希望の時間《第２希望》

10:00〜 　13:00〜 　16:00〜 　19:00〜

ご希望のコース《ヒプノセラピー》

お選びください カウンセリングコース　　6,000円 はじめての方コース（ガイダンス付き）　15000円 通常コース（ガイダンスなし）　15000円 再来コース（前回から１年以内）　12000円 継続コース（前回から３ヶ月以内）　9000円 自己実現コース　　20000円 ２日間特別集中コース　　70000円 ６ヶ月継続コース　　60000円 12回継続コース　90000円

ご希望のコース《クリスタル》

お選びください クリスタルアライカード オーダー念珠　90分　3000円 クリスタルヒーリング（スタンダード）　15000円 クリスタルヒーリング（メディテーション／前世療法）　20000円 クリスタルヒーリング（遠隔）　7500円

ご希望のコース《リコネクション(R)》

お選びください リコネクティブヒーリング　　18000円 リコネクティブヒーリング遠隔　　12000円 リコネクティブヒーリング遠隔・ペット　　6000円 リコネクション ２日間 　54,333円

オプションメニュー

お選びください オーラソーマ(R)カラーケアシステム　＋20分　3000円 クリスタルアライカード・リーディング　＋20分　3000円 オーラソーマ＋クリスタルアライカード　　＋40分　5000円

ご希望について（該当する方お選びください）

おまかせ（ヒプノセラピーなど） 前世療法（ヒプノセラピー） 年齢退行催眠／インナーチャイルド療法（ヒプノセラピー） アニマルコミュニケーション付き（リコネクティブヒーリング遠隔動物）

家族・友人からの紹介と答えられた方は差し支えなければご紹介者のお名前を教えてください（男性の方は必須）

メッセージをどうぞ♪

【必須】個人情報について

次回利用時までデータを保存（再来の証明となります） 　データを保存の上 サービス情報を受け取る（再来の証明となります） 　今回利用後データを削除（再来サービスを受けることができなくなります）

---

管理